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骨粗鬆症の治療!

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こんにちは、まろん鍼灸接骨院です。

今回は、骨粗鬆症の治療についてです!

骨が弱くなって骨折しやすくなる「骨粗鬆症」に対しては、近年、次々と新しい薬が登場してきました。強力に骨密度を高める薬や、服薬の負担を軽減した薬など、選択肢が増え、骨折を防ぐ治療の可能性も広がっています。

 

 

 

 

 

・治療によって骨を強くし、骨折を起こしにくくする

骨粗鬆症とは、骨の強度が低下して、骨折しやすくなる病気です。女性では閉経を迎えるころから、男性ではそれより10年ほど遅れて増え始め、高齢になるほど多くなります。骨の強度を決める要因としては、約7割が骨密度、残る3割ほどが骨の構造や材質を含めた骨質と考えられています。

 

私たちの骨では、破骨細胞が古くなった骨を壊す骨吸収と、骨芽細胞が新しい骨を作る骨形成が、絶えず繰り返されて、日々少しずつ作り替えられています。これを骨代謝といい、そのバランスが崩れて、骨吸収が骨形成を上回ると、骨密度が低下します。これが、骨が弱くなる第一の原因です。また、骨の構造は、主材料であるカルシウムなどをコラーゲンがつなぎ合わせることによって保たれています。コラーゲンの働きが低下すると、骨質が劣化します。さらに最近では、全身の代謝状態も骨の強度に関与すると考えられています。

 

骨の強度が低下するだけなら症状はありませんが、そのために骨折が起きれば、日常の動作が制限され、生活の質が低下します。特に高齢者が歩行に関わる大腿骨の付け根の骨折を起こすと、寝たきりのきっかけにもなりかねません。骨粗鬆症の治療は、そうした骨折を予防することが最終的な目的となります。

 

骨の強度を保つには、骨の健康維持に必要な栄養素をとれる食事や、適度な運動が欠かせませんが、すでに骨が弱くなっている人では、併せて薬による治療が行われます。近年、効果の高い治療薬が増え、治療によって骨を強くしたり、骨折を起こしにくくすることが目指せるようになっています。

 

 

 

・どうなったら骨粗鬆症の薬を使う?

骨が弱くなっても症状はありません。骨粗鬆症のガイドラインでは、薬物治療開始基準が示されています。

骨粗鬆症治療の目的は、骨折を予防することです。そこで、一定以上に骨折のリスクが高くなったら薬物治療の対象としています。骨折リスクの大きな目安となるのが、骨密度と、強い力が加わったわけでもないのに骨が折れる脆弱性骨折の既往です。

骨密度が若年成人平均値70%未満だと骨粗鬆症と診断されますが、骨密度で70%未満というのは、骨の強度としてはおおよそ半分以下に低下した状態と考えられます。すでに脆弱性骨折のある人も、また骨折を起こしやすいことが分かっています。こうした人が薬物治療の対象となります。また、骨密度が、若年成人平均値の70%以上80%未満の骨量減少とされる段階でも、危険因子から骨折リスクが高いと判断されれば、薬物治療が勧められます。

そのほか近年、骨代謝との関連が注目されているのが、糖尿病や慢性腎臓病などの生活習慣病です。これらの病気がある人は、骨質の劣化も進みやすいことから、やはり骨量減少の段階から治療が勧められます。

 

 

 

・骨粗鬆症の治療にはどんな薬が使われる?

標準的な薬が、骨吸収を抑制するビスホスホネート製剤とSERMです。そのほか、強力に骨密度を上昇させる新しい作用の注射薬や、主に骨を作るのに必要な栄養素を補充する目的で使われる薬があります。

 

 

◉ビスホスホネート製剤

最も確実に骨を強くする効果があるとして、骨粗鬆症治療の中心になってきた薬です。この薬は、体内に入ると骨に吸着されて、破骨細胞に取り込まれ、その働きを抑えることで骨吸収を抑制します。骨密度を上昇させ、骨折も、背骨で4〜5割、大腿骨の付け根などの手足の骨で2〜3割減らせることがわかっています。

 

同じ種類の薬なら、1日1回のむものも週1回、月1回のむものも、効果は同等とされています。注射薬も、基本的に効果は同等ですが、内服薬の作用が腸での吸収効率に影響されるのに比べ、確実性が高いと言えます。月1回医療機関で注射を受けるだけ、という利便性もメリットでしょう!

 

副作用の頻度が高いのは、内服薬の場合の消化管障害です。ほかに、極めてまれながら、顎の骨に細菌が感染して顎骨壊死が起きたり、大腿骨の中ほどが折れるという、骨粗鬆症で起こる骨折としては特殊なタイプの骨折が起きた例があります。

 

 

◉SERM(選択的エストロゲン受容体超節薬)

女性ホルモンのエストロゲンには骨吸収を抑制する働きがあり、女性の閉経期にはその激減が骨粗鬆症の大きな原因となります。SERMは、骨に対してエストロゲンとのように働いて、骨吸収を抑制する薬です。

 

エストロゲン製剤にも閉経後の骨折リスクを低減させる効果がありますが、長期に使うと副作用で乳がんのリスクが高まるなどの懸念があります。そのため、現在、骨粗鬆症治療には、代わってSERMが用いられるようになっています。

 

向いているのは、閉経から年の浅い、比較的若い年代の患者さんが中心になります。乳がんの発症はむしろ減らす効果があり、付加的なメリットも期待できることから、乳がんの既往がある人に勧められることもあります。一方、副作用でまれに静脈血栓塞栓が起こる恐れがあるため、この病気がある人や以前にかかったことがある人は使えません。

 

 

◉カルシトニン製剤

カルシトニンは甲状腺から分泌されるホルモンで、注射薬が古くから使われています。

骨吸収を抑制して背骨の骨折などを予防する効果も少しありますが、痛みを抑える効果が高いことから、現在は、骨粗鬆症による痛みに対して使われています。

 

 

・強力に骨密度を上昇させる新しい薬とは?

近年、次のような新しい作用の注射薬が登場しています。

 

◉副甲状腺ホルモン(PTH)製剤

2010年にテリパラチドという注射薬が使われ始めています。

ビスホスホネート製剤やSERMが骨の破壊を抑えて骨密度を上げるのに対し、積極的に骨形成を促す薬です。骨芽細胞を増やして働きを活発化させることで、新しい骨を作り、骨の組織の量を増やします。

 

1年間に腰椎の骨密度を6〜8%ほど上昇させ、背骨の骨折を約7割減らす効果が見られます。現在、1日1回自分で注射するタイプと、週1回通院して注射を受けるタイプの薬があります。ただし、骨折の危険性の高い骨粗鬆症に用いる薬とされており、薬価もビスホスホネート製剤の十数倍になります。また、作用が強力なことと、動物実験では長期間使うのと骨の悪性腫瘍が増えたことから、今のところ試用期間は1日1回注射するタイプが2年、週1回注射するタイプが1年半までと決められています。

 

 

◉抗RANKLモノクロナール抗体

2013年6月に使われ始めた注射薬で、デノスマブという薬があります。

骨代謝の仕組みには、情報伝達を担うさまざまな分子が関わっています。その一つのRANKLは、破骨細胞をつくり、その働きを増強するという、骨吸収の促進に直接的に関わる受容体の分子です。デノスマブはRANKLを標的として、その働きを特異的に阻害する、骨粗鬆症の薬では初の分子標的薬です。6ヶ月に1回、1mLというごく少量の薬を皮下注射するだけで、骨吸収を強力に抑制します。薬価は、1回分がこれまでの標準的な治療薬の6ヶ月分に相当するくらいです。

 

効果は、背骨の骨折の発生を6〜7割減らし、大腿骨の付け根の骨折も平均で4割、75歳以上の高齢者に限れば6割ほど減らす効果が見られます。しかも、ビスホスホネート製剤などの従来の骨吸収抑制薬では、3年ほどで骨密度がそれ以上あまり上がらなくなるのですが、デノスマブの場合、これまでのデータで、腰椎の骨密度が平均的には3年で約8%、5年で約10%、8年で13〜14%といった具合に、伸び続けています。骨密度の上昇は、大腿骨でも続いています。

 

副作用は、ビスホスホネートで指摘されているような顎骨壊死や大腿骨の特殊な骨折が起こった例がありますが、作用が強いから副作用もより強いというわけではありません。

 

 

 

・骨を強くするのに必要な栄養素を補う薬とは?

カルシウムは骨の主要な成分で、ビタミンDには小腸でのカルシウムの吸収を高める働きがあります。ビタミンKは骨をつくるのに必要とされる栄養素の一つです。

 

カルシウムはなるべく食事からとるのが基本ですが、不足している場合は基礎治療として軽しうう製剤で補います。ビタミンDが作用するには肝臓と腎臓で活性化される必要がありますが、高齢になるとその働きも低下し、食事から補充しにくくなります。そこで、あらかじめ活性化された形にしたビタミンD3製剤が用いられます。

 

2011年に登場したエルデカルシトールは、弱いながら骨吸収を抑制する作用も併せ持っています。ビタミンK不足のために骨形成が低下していた人は、ビタミンK2製剤により、骨形成の促進が期待できます。いずれも、不足がある場合に用いられる薬ですが、ビタミンD3製剤やビタミンK2製剤による骨密度の上昇は僅かでも、骨折を減らす効果が報告されています。

 

 

 

・ステロイド性骨粗鬆症にも骨粗鬆症の薬は効く?

明らかな原因があって起こる続発性骨粗鬆症の代表的なものが、ステロイド薬の使用による骨粗鬆症です。

 

内服のステロイド薬を継続して使うと、急速に骨が弱くなり、骨密度があまり低下しないうちから骨折が起こることが知られています。そのため、骨粗鬆症の治療を積極的に行うことが勧められます。第一選択とされるのはビスホスホネート製剤です。

 

効果が不十分ならテリパラチドを使うこともあります。デノスマブは新薬なので、ステロイド性骨粗鬆症に対する有効性のデータはまだ不十分ですが、ステロイド性骨粗鬆症は骨折リスクが高いだけに、骨密度を高める治療のメリットは大きいでしょう。

 

 

 

◇使い方は?

・骨粗鬆症の薬物治療はどのように進めていく?

薬を使い始めるときは、通常、まずはビスホスホネート製剤かSERMを使います。閉経期ごろの比較的若い年代の女性では、SERMから使い始めることもありますが、それ以外はビスホスホネート製剤が第一選択で、使いにくい場合にSERMを考えるのが一般的にです。患者さんによってはほかの薬を使ったり、高齢で骨折リスクが高い人では、ビスホスホネート製剤とビタミンD3製剤の併用もよく行われます。重症度によっては、早い段階からデノスマブやテリパラチドなどを用いることも考えられます。

 

 

◉治療効果はどう見る?

ビスホスホネート製剤などの骨吸収抑制薬でも、副甲状腺ホルモン製剤のような骨形成促進薬でも、骨代謝に強い影響を及ぼす薬を使っている場合は、骨代謝マーカーを測るのが一つの方法です。薬物治療を始めたら、3ヶ月くらいで骨代謝マーカーを測定し、6ヶ月くらいで骨密度を調べるなどして、効果を見ていきます。

 

 

◉薬の変更を考えるのはどういうとき?

どの薬から使っても、3年程度を目安に、薬が効いているのかどうか、判断する必要があります。効果が見られない場合は、薬を替えてもらったほうがよいでしょう。ビスホスホネート製剤の中でも、ある薬で効果が見られなくなったときに、種類を替えるとまた効果が得られることもあります。より早く安全な領域に戻すことを目指して、薬を替えることも考えられます。

 

 

◉骨折を起こしたら?

痛みのある時には一時的にカルシトニン製剤を使うこともあります。通常、数週間から数ヶ月程度です。ビスホスホネート製剤やSERMを使っていて骨折を起こしたら、休薬して、治療を見直すこともあります。次の骨折を起こすリスクが高いので、副甲状腺ホルモン製剤に替えるのも一つの方法でしょう。

 

 

 

・薬の使い方で注意することは?

内服薬のなかでもビスホスホネート製剤は、薬の吸収が悪くなるため服用の前後に食事がとれず、服用後は薬が胃から逆流しないように上体を起こしておくなど、飲み方に独特の注意を要する。また、副甲状腺ホルモン製剤の1日1回使うタイプは、自分で注射するため、使い方をよく理解しておく必要があります。

 

エチドロネート以外のビスホスホネート製剤は、朝起きた時に、コップ1杯の水で薬を飲み、30分たってから食事をするので、“朝・水・30分”と覚えておくとよいでしょう。テリパラチドは、通常、夜寝る前に注射します。

 

副甲状腺ホルモン製剤でも、週1回医療機関で行われる注射の場合は、血圧の変動や軽い意識障害が起きた人が出ているので、気をつけてください。安全のため、注射後30分程度は休んでから帰りましょう。

 

 

 

・薬はいつまで使い続ける?やめられることもある?

従来の治療では、期待できる骨密度の上昇は限定的で、あとは薬を替えながら、何とか骨折リスクの上昇を抑えようというのが、治療戦略の基本になっていました。その場合、なるべく長期間骨折リスクを抑えていくために、治療を継続することになります。しかし、副甲状腺ホルモン製剤やデノスマブのように、より強力に骨密度を高める薬が出始めたことで、治療によって骨密度が骨粗鬆症域を脱することも期待できるようになってきました。

 

ほかにも、強力に骨密度を上げる効果が期待できる薬の開発が進んでいます。今後は、一定期間そうした薬を使って速やかに骨密度を高め、その後は継続的に維持する薬に替えるということもできるでしょう。

 

また、患者さんによっては、骨粗鬆症域を脱したところで治療に一区切りつけ、また必要になったら治療を再開するというような使い方も視野に入ってくるのではないかと思われます。治療戦略も、いろいろな選択肢のなかから患者さんと医師が相談して決める時代が始まろうとしています。

 

 

 

・骨粗鬆症の薬を使っている時に気をつけることは?

骨を増やす薬を使っている間は、骨をつくるのに必要なカルシウムやビタミンDなどの栄養素を十分にとることが欠かせません。デノスマブを使っていると低カルシウム血症が現れることがあるので、基礎治療として、通常、カルシウム製剤やビタミンD3製剤などを毎日服用します。

 

ビスホスホネート製剤やデノスマブを使っている人の顎骨壊死は、抜歯の際に起きた例が多いといわれます。日頃から口内の清潔に努めたうえで、抜歯する際は休薬やほかの薬に替えるなどの対応をします。SERMの場合、長期の臥床や安静は血栓を生じやすいので、休薬することがあります。いずれも医師に伝えて相談してください。

 

 

 

納得!

・骨粗鬆症の薬を使う目的は骨折の予防。骨折リスクに応じて薬物療法を始める。

・骨密度などで効果を確かめ、十分な効果を得られていない場合は、治療を見直す。

 

 

◉アドバイス

骨粗鬆症による骨折を防ぐ治療法では、骨を強くする効果が確実な薬が増えています。

骨密度が非常に低い、骨折を起こしたという状況でも、決して治療を諦めず、ぜひ医師に相談してください。

 

 

 

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